Травма, пам’ять і вплив редесижн-терапії © Т.Вайт / IJTA

Травма, пам’ять і вплив редесижн-терапії © Тоні Вайт [Tony White], 2023

---

Анотація
Зроблено висновок, що редесижн-терапія є формою експозиційної терапії. Хоча редесижн-терапія має набагато ширші цілі, ніж класична експозиційна терапія, Ґолдінги створили потужну її версію, яка інтегрується в процес редесижн (перерішення). Існує величезний масив досліджень, які підтверджують ефективність експозиційної терапії в роботі з травмою та, зокрема, ПТСР. Ця стаття демонструє, як редесижн-терапія функціонує як експозиційна техніка, і як вона сприяє інтеграції розщеплених фрагментів особистості, сформованих у межах шизоїдного процесу.

Ключові слова:
травма, ПТСР, декларативна пам’ять, імпліцитна пам’ять, шизоїдний процес, флешбек, експозиційна терапія, редесижн-терапія, техніка двох стільців у гештальт-терапії, рання сцена, Его-стан Дитини

Вступ

Ця стаття ґрунтується на багаторічній роботі з травмованими клієнтами й прагненні зрозуміти, що саме вони намагаються зробити зі своїми травматичними спогадами. Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) іноді переживається людиною як некерований процес. Невротичний несвідомий матеріал, що іноді проявляється як флешбек, ніби має власну волю — він з’являється в психіці без попередження.

Як зазначає Вайт (2022): «Несвідоме краще розуміти як незалежну сутність, що робить, що хоче і коли хоче. Можна сказати, що ніхто не вказує несвідомому, що робити» (с. 28).

Флешбеки часто залишають по собі емоційні руйнування.

Як пише Сіґел (2012): «Флешбеки, нав’язливі тілесні відчуття… й образи травматичних подій, які “наче виникають нізвідки”» (с. 5).

Як же тоді допомогти цим людям, особливо з огляду на непередбачуваність проявів ПТСР? Ця публікація досліджує нейропсихологію пам’яті у зв’язку з деякими поняттями транзактного аналізу (зокрема Его-станами), аби краще зрозуміти природу травми. Далі розглядається широко відомий підхід — експозиційна терапія — як один з компонентів редесижн-терапії.

---

Редесижн-терапія
У цій статті редесижн-терапія визначається як психотерапевтичний підхід, розроблений Ґолдінгами (1979) як короткострокова, орієнтована на рішення терапія. Її основна ідея полягає в тому, що всі люди в дитинстві приймають ранні життєві рішення, які стають основою життєвого сценарію. У зрілому віці можливе прийняття нового рішення — редесижну. Зазвичай це передбачає пригадування ранньої сцени, в якій було ухвалене первинне рішення, й переживання цієї сцени в терапії за допомогою техніки порожнього стільця. У цьому процесі людина приймає нове рішення, перебуваючи всередині цієї сцени.

Експозиційна терапія
Експозиційна терапія — це короткострокова терапія, зосереджена на подоланні патологічного страху, зокрема у випадках ПТСР та тривожних розладів. Терапевт створює безпечне середовище, у якому клієнт стикається з предметом свого страху. Повторна експозиція в контрольованих умовах сприяє зниженню інтенсивності страху.

Експозиційна терапія виникла в 1950-х роках завдяки роботі таких авторів, як Салтер і Вольпе (Abramowitz, Deacon, Whiteside, 2019). Натомість редесижн-терапія формувалась упродовж 1960-х (Ґолдінг і Ґолдінг, 1978). У літературі з експозиційної терапії практично не згадується транзактний аналіз або редесижн-підхід, і навпаки. Ця стаття прагне поєднати обидва підходи, як буде показано далі.

---

Травматична трансакція

Трансакцію можна вважати травматичною тоді, коли Его-стан Дитини відчуває себе переповненим, спустошеним і переживає емоції жаху, відчаю, злості тощо. Звісно, не кожна подія буде травматичною, але саме такі умови найчастіше призводять до травматичного досвіду. Типові події, що викликають подібний ефект у Его-стані Дитини — це загроза життю, зґвалтування, важкі побиття, автомобільні аварії, перебування у воєнній зоні, землетруси, пожежі, урагани, катування тощо.

Ерскін (2001) говорить про травму та шизоїдний процес. Люди, які зазнали травми, проходять через шизоїдний процес, у якому особистість розщеплюється, а розщеплені частини фіксуються в Его-стані Дитини. Дитина, таким чином, стає носієм колекції фрагментів особистості, які фіксувалися в моменти надмірного психоемоційного напруження, й які потім заважають функціонуванню в «тут-і-зараз».

Те саме підтверджують Харґейден і Сіллс (2002): коли дитина переживає травматичний досвід, вона «відщеплює» недопереварені переживання — це і є шизоїдний процес. Ці елементи залишаються в психіці, зберігаючись як неінтегровані переживання.

Отже, шизоїдний процес — це один зі способів пояснити, як подія стає травматичною для індивіда:

• 1. Дитина «відщеплює» досвід від особистості — виникає фрагментація.
• 2. Досвід залишається неперетравленим (емоційно й когнітивно не інтегрується).
• 3. У результаті ці фрагменти стають фіксаціями, які постійно заважають повноцінному функціонуванню протягом життя.

---

Нейропсихологічний підхід до травми

Щоб дати нейропсихологічне пояснення травмі, необхідно розуміти основи роботи пам’яті. Варто згадати, що ще в 1998 році Померой запропонувала пов’язати нейропсихологію з транзактним аналізом, зокрема з Его-станами, іграми та симбіозом (див. також Pomeroy, 1995). Вона докладно пояснювала ці поняття. Пізніше Стафрідж (2006) детально розглядав характеристики декларативної (explicit) і недекларативної (implicit) пам’яті, через які нейропсихологія пояснює механізми формування травматичних спогадів.

У цьому розділі розвивається нейропсихологічний погляд на травму в контексті транзактного аналізу.

Нейронаука стверджує, що існують два типи пам’яті:

• Декларативна (explicit) — свідома пам’ять, яка формується після приблизно 2 років життя, коли гіпокамп дозріває й починає кодувати та консолідувати інформацію. Саме завдяки цьому типу пам’яті ми можемо згадати подорож минулого року або сьогоднішній сніданок.
• Імпліцитна (implicit) — несвідома пам’ять, або ж «тілесна пам’ять». Вона не піддається усвідомленому пригадуванню, часто проявляється у вигляді тілесних відчуттів, і людина навіть не усвідомлює, що переживає щось із минулого досвіду.

Гіпокамп відповідає за кодування й консолідацію декларативної пам’яті, і для цього процесу необхідна увага. Натомість імпліцитна пам’ять формується автоматично, без фокусування уваги — саме вона переважає в перші два роки життя, до формування вербальних і когнітивних структур.

Ми відчуваємо — раніше, ніж починаємо думати.

Імпліцитна, preverbal пам’ять не зникає після дозрівання гіпокампу — обидва типи пам’яті просто зберігаються різними нейронними шляхами.

Пам’ять і травма

Ван дер Колк (2015) стверджує: «Подія стає травматичною лише тоді, коли надмірні емоції заважають нормальній обробці пам’яті» (с. xi).

Людина, яка вперше потрапляє під бомбардування, відчуває жах і сильне емоційне потрясіння — тому цей досвід стане для неї травматичним. Якщо це вже п’ятнадцятий раз, емоції можуть бути менш інтенсивними, тож досвід уже не матиме травматичного впливу. 
Отже, травматичні спогади — це потужні, емоційно насичені форми імпліцитної пам’яті.

Це дозволяє виокремити дві моделі:

Модель 1: Формування нормальної (декларативної) автобиографічної пам’яті (explicit memory)
Коли подія не супроводжується надмірними емоціями, гіпокамп може повноцінно функціонувати, і пам’ять кодується та консолідується у звичний спосіб.

Модель 2: Формування імпліцитної травматичної пам’яті (implicit traumatic memory)
У ситуації з надмірно сильними емоціями функціонування гіпокампу й амігдали порушується. Через це спогад фіксується у зовсім інший спосіб — як несвідомий, тілесний, імпліцитний фрагмент. Він може відтворюватись у формі тілесної реакції, а не усвідомленого пригадування.

Травматичні спогади зазвичай повертаються як неструктуровані, невербальні уламки.

«Травматичні спогади “переживаються заново”, виринаючи раптово, як рвані клапті досвіду, що накочуються на вразливу людину. Ці осколки ніби з’являються нізвідки, врізаючись у її життя — вдень і вночі» (с. 8), — пише Левін (2015).

Часто ці спогади відтворюються як уривки коротких відео: непослідовні, без логіки — розірвана низка імпульсів про подію.

Імпліцитна пам’ять зберігається в тілі і через тіло — звідси явище флешбеку, тобто раптового переживання, а не просто пригадування події. 
Флешбек — це не “я пам’ятаю, як це було”, а “я знову там“.

Це — яскраві, тілесні імпліцитні фрагменти, які людина не може пояснити словами. Часто вона навіть не розуміє, що пам’ятає, адже їй здається, що вона знову переживає ситуацію в теперішньому моменті.

---

Транзактний аналіз і травма

Можна побачити чіткі паралелі між нейронаукою пам’яті та теорією Его-станів у транзактному аналізі.

Ерскін (2002), як уже згадувалося, описує Его-стан Дитини як колекцію фіксованих фрагментів травми. Харґейден і Сіллс (2002) розглядають Дитину як мозаїку недоперетравлених і неінтегрованих досвідів.  Берн (1966) називає Его-стан Дитини «архаїчним залишком раннього, значущого періоду життя» (с. 362).
Кларксон і Фіш (1988) говорять про «архаїчні» й «фіксовані» Дитячі Его-стани — і про те, що мета терапії полягає у заміщенні архаїчного Его-стану Дитини новими станами.

Ці характеристики напряму перегукуються з описом імпліцитної пам’яті. Звісно, не всі спогади Дитини є імпліцитними, але саме імпліцитна пам’ять зберігається у вигляді Дитячих Его-станів.

Умовно це можна унаочнити так (рисунок 3 — у статті):

Малюнок 3: Процес формування травматичної пам’яті [3 кола: P — Батьківський Его-стан (Б) A — Дорослий Его-стан (Д) C — Дитячий Его-стан (М)] ←  подія, що відбувається Якщо емоцій мало, подія опрацьовується гіпокампом і зберігається в Его-стані Дорослого як декларативна пам’ять. [стрілка від події — в A (Б)] Якщо емоції інтенсивні, подія не обробляється звичним чином і стає імпліцитною травматичною пам’яттю, яка зберігається в Его-стані Дитини. [стрілка від події — в C (М)]

Подія не є травматичною сама по собі. Те, як вона обробляється і зберігається — ось що робить її травматичною.

Коли емоції блокують роботу гіпокампа — подія не потрапляє у свідому пам’ять, а залишається в тілі, як сирий фрагмент досвіду. І ось як це виглядає у термінах транзактного аналізу:

Его-стан Дитини — це сукупність несловесних, тілесних імпліцитних спогадів. Як позитивних, так і негативних.

Отже, людина не «пам’ятає» — вона переживає. Перебуваючи в Его-стані Дитини, вона відтворює минуле в теперішньому моменті, «переживає як зараз», на відміну від Его-стану Дорослого, де спогад усвідомлений і має характер ретроспекції.

Тілесні (імпліцитні) травматичні спогади зазвичай виявляються через:

• несвідомі поведінкові патерни
• труднощі з вербалізацією досвіду
• тілесні відчуття, автоматичні реакції, мимовільні рухи

Тобто травма не «в голові», а в тілі, і часто пацієнт «не може сказати, що саме з ним», бо це збережено не у словах, а в досенсорних системах.

---

Експозиційна терапія та травма

Доказова база ефективності експозиційної терапії у лікуванні різних тривожних розладів, включно з посттравматичним стресовим розладом (ПТСР), є надзвичайно обширною.

Наприклад, Гендрікс, де Кляйне, Брукман, Гендрікс і ван Міннен (2018) виявили, що 71% пацієнтів продемонстрували часткове або повне відновлення після курсу експозиційної терапії, і ефект зберігався щонайменше протягом шести місяців.

Більше того, Джозеф і Ґрей (2008) зазначають: «Експозиційна терапія вважається стандартом лікування ПТСР… оскільки вона не лише ефективна, але й легко застосовується та не потребує складної підготовки для впровадження» (с. 70).

Подібні результати наводять інші автори — Ваткінс, Спранг і Ротбаум (2018); Ланкастер, Тітерс, Грос і Бек (2016); Фоа (2011).

Експозиційна терапія допомагає людям зіштовхнутись із власним страхом і тривогою.
Її можна застосовувати для лікування різних видів тривожності, однак найефективніша вона в роботі з ПТСР.

Можна пригадати термін «фобійне уникання» — коли страх змушує людину уникати не лише загрозливої ситуації, а й самої емоції страху. Це знижує рівень тривоги у короткостроковій перспективі, але водночас підсилює страх у довгостроковій.

Експозиційна терапія діє навпаки — вона навмисне поміщає людину у зіткнення з об’єктом страху в безпечному терапевтичному середовищі, щоби поступово послабити тривогу та уникання.

Цей підхід працює через чотири основні механізми:

1. Габітуація — зниження емоційної реактивності з часом через повторний вплив.
2. Згасання (extinction) — якщо людину знову й знову піддавати ситуації, в якій нічого поганого не відбувається, асоційований страх поступово зникає.
3. Самоефективність — клієнт відкриває в собі здатність протистояти страху та регулювати емоції, що зміцнює самооцінку.
4. Емоційна обробка — людина формує більш реалістичні переконання щодо об’єкта або ситуації, які раніше викликали страх.
   Наприклад, Ґаллахер і Резнік (2012) вказують, що після травми люди можуть почати вірити: «Це я винен у тому, що сталося» або «Нікому не можна довіряти».

Основні типи експозиційної терапії:

• In vivo — прямий контакт із джерелом страху. Наприклад, людина, яка боїться кроликів, тримає кролика.
• Уявна експозиція (imaginal) — клієнт уявляє травматичний об’єкт або подію (скажімо, згадує бомбардування й детально описує).
• Віртуальна експозиція — використання технологій (наприклад, віртуальний політ для клієнта з аерофобією).
• Інтероцептивна експозиція — викликання безпечних, але тривожних тілесних відчуттів. Наприклад, біг на місці для людини з панічними атаками, щоб відчути прискорене серцебиття, схоже на симптоми паніки — і переконатись, що це не загрозливо.

Редесижн як форма експозиційної терапії

Ґолдінги (1979) зазначають: «Для більшості клієнтів редесижн найпростіше відбувається у ранніх сценах, тому що в цих сценах вони є дітьми. Їм не потрібно докладати зусиль, аби залишатися в Его-стані Дитини. До того ж редесижн має найбільшу силу, коли уявний опонент — це саме той, хто колись видав початкову ін’юнкцію» (с. 190).

Ґолдінги запозичили техніку порожнього стільця з гештальт-терапії Фріца Перлза й адаптували її для процесу редесижну. У цьому підході клієнт відтворює ранню травматичну сцену з життя — ту, в якій і було ухвалено дитяче рішення (ін’юнкцію). Цю сцену інсценують за допомогою техніки двох стільців.

МакНіл (1980) пізніше назвав такі епізоди “Чорним днем на Блек-Рок” — маючи на увазі той переломний момент у житті дитини, коли щось її травмувало.

З мого досвіду, більшість клієнтів досить легко входять у цей процес — особливо якщо вже мали кілька таких сесій. Вони ідентифікують батьківську фігуру (травматизуючу) на порожньому стільці й починають діалог. По суті, терапевт заохочує клієнта увійти у флешбек — імпліцитну травматичну пам’ять, збережену в Его-стані Дитини.

Як уже згадувалося: «Вони — діти в таких сценах. Їм не потрібно боротися, щоби залишитися в Его-стані Дитини…»

На відміну від свідомих спогадів Его-стану Дорослого, імпліцитні травматичні спогади Дитини — це переживання в тілі, що проживаються, а не «пам’ятаються».
Іншими словами, Ґолдінги винайшли спосіб легко вводити людину в тілесну ретравматизацію — з терапевтичною метою.

Ще одна важлива деталь у цитаті Ґолдінгів — легкість, із якою клієнт входить і залишається в сцені, в Его-стані Дитини. Це узгоджується з нейронаукою імпліцитної пам’яті.

Огден, Мінтон і Пейн (2006), а також Левін (2015) описують ту саму тенденцію — компульсивне повторення поведінкових патернів, зумовлених імпліцитною пам’яттю. Людина, намагаючись «завершити» неперетравлений досвід, інтуїтивно знову й знову повертається до травматичної сцени.

Левін (1997) зазначає: «Прагнення зцілити й завершити травму є таким самим потужним і наполегливим, як і симптоми, які вона породжує» (с. 173).

Коли клієнтові пропонують відтворити ранню сцену, несвідоме прагне цього, бо отримує можливість завершити незавершене. Саме тому опору зазвичай не виникає — Его-стан Дитини хоче повернутись у сцену.

Усе це вказує на те, що редесижн-сцена, в контексті терапії, є потужною формою інтероцептивної експозиції (див. розділ вище).
Не просто симптом (як, скажімо, підвищене серцебиття при паніці) — а повне тілесне проживання всієї травматичної ситуації.

Техніка порожнього стільця дозволяє клієнту знову пережити травму — інтенсивно, тілесно, цілковито.

Таким чином, можна стверджувати, що редесижн-терапія — це потужна форма експозиційної терапії.
У прагненні до редесижну клієнт піддається повноті експозиції до травматичної події, причому ще до цього часто виконується уявна експозиція — клієнт спочатку словесно описує сцену до входження в регресію.

Хоча первинна мета редесижну була інша (прийняття нового рішення), процес сам по собі є ефективною експозиційною технікою, що посилює результат.

---

Емоційне опрацювання як редесижн

Тут пропонується розглядати емоційне опрацювання (emotional processing) як те, чим по суті є редесижн. Це зміна переконань про себе й інших, пов’язаних із травматичною подією. Інакше кажучи, редесижн-терапія реалізує аналогічний процес емоційного опрацювання, притаманний експозиційній терапії — часто з використанням техніки порожнього стільця.

Звернемося до цитати Ґолдінгів (1978):

«Ми застосовуємо кілька методів, щоб допомогти пацієнту дійти редесижну. Часто редесижн досягається, коли реконструюється первинна сім’я — як це робить Сатір у своїй техніці “скульптури”, або коли пацієнт вступає у фантазійний діалог із батьками.
Наприклад, 20-річна дівчина з ін’юнкцією “Не дорослішай” уявно звернулася до свого батька й сказала: “Я не залишатимусь дитиною для тебе”. А потім — у стилі клієнтів гештальт-терапії — звернулася до кожного учасника групи зі словами: “Я не залишатимусь дитиною”» (с. 35).

У термінах експозиційної терапії це було би названо емоційним опрацюванням:

• клієнт формує нове, реалістичніше переконання щодо ситуації з батьком;
• нове переконання знижує інтенсивність емоцій, пов’язаних зі страхом, гнівом, соромом тощо;
• формується інше ставлення до себе та світу, звільнене від впливу травматичного сценарію.

У цьому прикладі редесижн полягав у відмові від ін’юнкції “Не дорослішай” і створенні нового внутрішнього меседжу — “Я не залишатимусь дитиною”.

Це — класичний приклад редесижн-форми емоційного опрацювання, одного з основних механізмів дії експозиційної терапії.

Отже [Вайт стверджує]:

Редесижн і емоційне опрацювання в експозиційній терапії — це, по суті, один і той самий процес.

***

У цій статті стверджується, що редесижн-терапію можна розглядати як різновид експозиційної терапії. Однак це відкриває і нові терапевтичні можливості.

Можна застосовувати техніку редесижну з ранніми сценами та гештальт-методом двох стільців передусім як експозиційну техніку, а вже потім — як редесижн, особливо при роботі з ПТСР.

Спочатку можна використати уявну експозицію, застосовуючи концепт “Поганого дня на Блек-Рок”, про який згадував Джон МакНіл. Важливо зазначити, що ця техніка була значно розширена у публікаціях Вайта (2011), де він розробив набагато більш детальну методику, що допомагає клієнту пригадати травматичні події свого життя.

Зокрема — ідентифікувати переконання, що сформувалися під впливом цих подій, а отже — визначити, яке емоційне опрацювання буде потрібне у подальшій експозиційній роботі.

Процес із двома стільцями запрошує клієнта увійти у флешбек або імпліцитну травматичну пам’ять, що забезпечує високий рівень інтероцептивної експозиції.
Раніше вже згадувалося, що такий тип експозиції може виглядати як, наприклад, штучне підвищення частоти серцебиття у клієнта з панічними атаками — аби показати, що це безпечно.

Але в гештальт-процесі за Ґолдінгами людина не просто відчуває окремий симптом — вона повністю проживає травматичну подію в “тут-і-зараз”.

Клієнт відчуває, ніби знову перебуває в травматичній ситуації. Це і є імпліцитна травматична пам’ять.

Цілком можливо, що такий рівень інтероцептивної експозиції важко досягти будь-яким іншим способом. Саме тому цей метод дозволяє досягти потужнішого згасання (extinction) та звикання (habituation) до травматичного спогаду.
Разом із цим клієнт може пережити досвід самоефективності — і глибоке емоційне опрацювання.

В експозиційній терапії основна мета — усунення страху, пов’язаного з травматичним епізодом. І коли це досягається, імпліцитна пам’ять слабшає в Его-стані Дитини. Флешбеки помітно зменшуються, адже сила імпліцитного спогаду спадає.

Як стверджує Ерскін (2001), така експозиція дозволяє реінтегрувати фіксовані Его-фрагменти назад у особистість. Або, у термінах шизоїдного процесу, — включити розщеплені та неінтегровані досвіди назад у структуру Я.
Імпліцитна пам’ять відходить — травма вважається опрацьованою.

У редесижн-терапії основна мета — зміна переконань життєвого сценарію, зазвичай пов’язаних із ін’юнкціями. Це, своєю чергою, змінює поведінку, мислення та емоційні реакції — включно зі страхами, пов’язаними з травмою.

Отже, хоча експозиційна терапія є частиною редесижн-процесу, редесижн має значно ширші цілі.
Зокрема:

• зміни у стосунках
• переосмислення життєвих цілей
• екзистенційні питання сенсу життя
• трансформація почуттів, мислення, поведінки

Редесижн — це не просто ще одна форма експозиційної терапії, а підхід, що поєднує глибоке опрацювання травматичного досвіду із системною зміною життєвого сценарію.

***

Висновки

Ця стаття має на меті пояснити, як працює пам’ять травми з точки зору нейропсихології, у поєднанні з транзактним аналізом. І на щастя, обидві теорії добре інтегруються при поясненні як травматичних, так і нетравматичних спогадів.
Два різні типи пам’яті обробляються різними Его-станами і залишаються збереженими у відповідних Его-структурах.

Експозиційна терапія протягом десятиліть демонструє високу ефективність у роботі з травматичними спогадами, особливо при ПТСР. Сотні досліджень підтверджують її результативність у довгостроковій перспективі.

Як показано в цій статті, редесижн-терапія при глибшому аналізі виявляється формою експозиційної терапії. Наприклад, клієнт може укласти терапевтичний контракт:

«Я хочу зменшити тривожність, пов’язану з бомбардуванням, через повторне проживання цієї події».

Це інший тип контракту, ніж класичні редесижн-контракти, як-от:

• «Я хочу скласти письмовий іспит CTA» (редесижн ін’юнкції «Не досягай»),
• або «Я хочу бути наполегливою у спілкуванні з чоловіком» (редесижн ін’юнкції «Не будь важливою»).

Проте, варто зазначити, що первинною метою Ґолдінгів ніколи не було створити форму експозиційної терапії. Наскільки мені відомо, вони навіть не згадували експозиційну терапію у своїх текстах.

Але створення ранньої сцени з використанням техніки двох стільців фактично дозволяє клієнту пережити флешбек або імпліцитну пам’ять про травматичну подію. Таким чином, клієнт повторно піддається впливу травми, і процес експозиції відбувається природно.

На мою думку, варто продовжити роботу над розвитком ранніх сцен саме як форми експозиційної терапії, незалежно від редесижн-структури як такої.

---

Про автора:
Тоні Вайт — супервізор і викладач з транзактного аналізу (психотерапія), психолог і психотерапевт, автор численних статей і книжок. [Tony White is a Teaching & Supervising Transactional Analyst (Psychotherapy), a psychologist and psychotherapist, and author of numerous articles and several books. He can be contacted on ]